A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Mato Grosso (TJMT) manteve decisão que obrigou plano de saúde a custear transplante renal em caráter de urgência e o fornecimento de medicamento essencial ao pós-operatório para paciente com insuficiência renal crônica agravada após infecção por Covid-19.
A beneficiária é portadora de glomerulonefrite crônica refratária ao tratamento e hipertensão arterial maligna de difícil controle. Com o agravamento do quadro clínico, passou a necessitar de hemodiálise urgente e, posteriormente, de transplante renal, sob risco iminente de acidente vascular cerebral ou aneurisma de aorta. O médico assistente também prescreveu medicamento de uso contínuo, duas vezes ao dia, por seis meses após a cirurgia.
Negativa de cobertura
O plano de saúde recusou o custeio alegando que a paciente estaria em período de carência por doença preexistente, nos termos da Lei nº 9.656/98, e que o medicamento indicado seria de uso domiciliar, sem previsão contratual.
A ação de obrigação de fazer foi julgada procedente em Primeira Instância, com concessão e confirmação de tutela de urgência. A decisão também foi mantida em grau de apelação.
Nos embargos de declaração, a operadora insistiu na existência de omissões no acórdão, especialmente quanto ao valor da causa e à aplicação da cobertura parcial temporária para doenças preexistentes. O processo chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou o retorno dos autos para exame específico desses pontos.
Urgência afasta carência
Ao reanalisar a matéria, a relatora, desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho, afastou a alegação de valor excessivo da causa, fixado em R$ 50 mil, considerando-o compatível com a complexidade do procedimento e com os custos estimados do transplante e do tratamento medicamentoso.
Quanto à carência, a magistrada destacou que a própria legislação excepciona situações de urgência e emergência. O laudo médico juntado aos autos apontou risco imediato à vida da paciente, o que, segundo o voto, afasta a aplicação do prazo de 24 meses previsto para doenças preexistentes.
A decisão também reforçou entendimento consolidado de que planos de saúde não podem limitar procedimentos indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta, ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar.
Direito à continuidade terapêutica
Para o colegiado, a negativa representaria risco concreto à vida da beneficiária e afrontaria a finalidade do contrato de assistência à saúde.
Com a manutenção integral da decisão, a operadora permanece obrigada a custear o transplante renal e o fornecimento do medicamento prescrito no pós-operatório.
O caso tramita sob o nº 1002448-95.2023.8.11.0015.
