A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que um plano de saúde deve cobrir cirurgia robótica indicada para o tratamento de câncer de próstata, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso envolve a realização de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, indicada pelo médico assistente de um beneficiário diagnosticado com câncer de próstata. Para o colegiado, deve ser aplicada a chamada taxatividade mitigada do rol da ANS, especialmente em situações excepcionais e de tratamento oncológico.
A decisão seguiu o voto do relator, ministro João Otávio de Noronha, que destacou que a jurisprudência das cortes superiores admite a cobertura de procedimentos fora da lista da ANS quando preenchidos os critérios técnicos exigidos.
Justiça estadual havia afastado cobertura
Na origem, o beneficiário ajuizou ação contra a operadora do plano de saúde para obter a cobertura da cirurgia indicada por seu médico. Ele também pediu o ressarcimento de despesas médicas e consultas, além de indenização por danos morais.
O juízo de primeira instância confirmou liminar concedida anteriormente e condenou o plano ao ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia. Também fixou indenização por danos morais e determinou o custeio de todo o tratamento, conforme prescrição médica.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, no entanto, reformou a decisão. Para o tribunal estadual, a negativa da operadora não teria sido abusiva, já que a obrigatoriedade de cobertura dependeria de previsão contratual ou de inclusão do procedimento no rol da ANS.
STJ aplicou taxatividade mitigada
Ao analisar o recurso especial, o STJ entendeu que a decisão do tribunal estadual contrariou a jurisprudência atual das cortes superiores.
O ministro João Otávio de Noronha lembrou que a Segunda Seção do STJ consolidou entendimento segundo o qual o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser flexibilizado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos.
Segundo o relator, esse entendimento também está alinhado à posição do Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, que admite a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos na lista da ANS quando os requisitos estabelecidos forem cumpridos.
No caso concreto, o próprio tribunal estadual havia reconhecido a condição específica do paciente e os benefícios da técnica robótica em comparação com métodos mais convencionais. Mesmo assim, havia afastado a obrigação de cobertura.
Plano deverá arcar com os custos da cirurgia
Com a decisão, a Quarta Turma determinou que a operadora do plano de saúde arque com os valores gastos na cirurgia robótica.
Em relação ao pedido de indenização por danos morais, o STJ determinou que o tema seja novamente analisado pelo tribunal de origem. Segundo o relator, a avaliação sobre a existência ou não do dano moral depende do exame de fatos e provas do caso.
A decisão reforça o entendimento de que a ausência de um procedimento no rol da ANS não impede, por si só, a cobertura pelo plano de saúde, especialmente quando se trata de tratamento indicado para doença coberta pelo contrato e quando há respaldo técnico para a escolha médica.
