A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, sob o rito dos recursos repetitivos, os critérios que devem ser observados para obrigar operadoras de planos de saúde a fornecer a bomba de infusão de insulina usada no controle contínuo de glicose por pessoas com diabetes.
A decisão foi tomada no Tema 1.316 e deverá orientar o julgamento de processos semelhantes em todo o país. Com isso, recursos que estavam suspensos aguardando a definição do tribunal poderão voltar a tramitar.
O que o STJ decidiu
Pela tese fixada, o custeio da bomba de insulina pode ser determinado judicialmente, desde que sejam preenchidos alguns requisitos. Entre eles estão:
• prescrição por médico assistente habilitado;
• demonstração de que não há alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para o caso concreto;
• registro do produto na Anvisa;
• e comprovação de que o tratamento foi solicitado à operadora, mas houve negativa, demora excessiva ou omissão.
O tribunal também definiu que o juiz não pode decidir apenas com base em receita, laudo ou relatório médico apresentado pela parte. A análise deve contar, sempre que possível, com consulta prévia ao Natjus ou a especialistas.
Rol da ANS não é limite absoluto
Relator do repetitivo, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva afirmou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser entendido como referência básica, e não como lista taxativa e fechada.
Nesse ponto, ele destacou que as mudanças trazidas pela Lei 14.454/2022, que passou a permitir cobertura de tratamentos fora do rol em determinadas situações, têm aplicação imediata inclusive em contratos assinados antes da vigência da norma.
Segundo o ministro, o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções previstas na Lei 9.656/1998, razão pela qual são inválidas cláusulas contratuais que excluam automaticamente sua cobertura.
Exigência de evidência científica
Ao mesmo tempo em que reconheceu a possibilidade de custeio, o STJ estabeleceu filtros técnicos para evitar decisões automáticas.
De acordo com o relator, é necessário que haja comprovação de eficácia e segurança do tratamento, com base em medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde.
Também deve ser verificado se não há negativa expressa da ANS ou pendência de análise formal para incorporação da tecnologia ao rol obrigatório.
Decisão deverá padronizar ações judiciais
A decisão do STJ é relevante porque uniformiza um tema que vinha gerando disputas frequentes entre pacientes e operadoras de saúde.
Na prática, o tribunal reconheceu que o fornecimento da bomba de insulina não é automático, mas também deixou claro que a exclusão contratual pura e simples não se sustenta quando estiverem presentes os requisitos técnicos, médicos e regulatórios definidos pela Corte.
Além disso, o STJ determinou que, nos casos em que a cobertura for concedida judicialmente, a ANS deve ser oficiada para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
O entendimento foi fixado no julgamento do REsp 2.168.627.
