A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Mato Grosso (TJMT) fixou critérios objetivos para a cobrança de coparticipação em planos de saúde nos tratamentos de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ao decidir que o valor mensal não pode ultrapassar duas vezes a mensalidade do plano contratado. A medida busca impedir que a cobrança inviabilize financeiramente o acesso às terapias essenciais ao desenvolvimento do paciente.
A decisão foi relatada pelo desembargador Dirceu dos Santos e analisou o caso de uma criança diagnosticada com autismo, que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, envolvendo profissionais de diferentes áreas da saúde. Na prática, o julgamento enfrentou uma situação comum: a cobrança de 30% de coparticipação por sessão, que, somada ao grande número de atendimentos mensais, tornava o custo final incompatível com a renda familiar.
Segundo o relator, embora a coparticipação seja permitida contratualmente, ela não pode funcionar como barreira ao direito à saúde. “O percentual cobrado sobre cada sessão não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para o desenvolvimento social do menor”, destacou.
Critérios da decisão
Além de proteger o consumidor, o colegiado também buscou preservar o equilíbrio econômico dos contratos. Ficou definido que os valores que ultrapassarem o limite mensal poderão ser cobrados em meses posteriores, desde que observadas três condições: o teto de duas mensalidades por mês deve ser mantido, não pode haver cobrança de juros ou multas enquanto as parcelas estiverem em dia, e o consumidor deve ser previamente informado de forma clara sobre os valores e critérios adotados.
Para o Tribunal, a solução garante previsibilidade às famílias e segurança jurídica às operadoras. De um lado, evita a interrupção de tratamentos contínuos e indispensáveis; de outro, permite que os planos recebam os valores devidos sem impor encargos excessivos ao usuário.
Devolução dos valores
No caso concreto, a operadora de saúde foi condenada a devolver os valores cobrados acima do limite estabelecido, com correção monetária a partir de cada pagamento indevido. O montante exato será apurado em fase posterior do processo (nº 1008460-33.2024.8.11.0002).
A decisão reforça o entendimento de que cláusulas contratuais de coparticipação não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde, especialmente quando se trata de crianças e de tratamentos continuados indispensáveis ao desenvolvimento.
